Davranış Terapisi

DAVRANIŞ TERAPİSİ Davranışçı terapi hastanın kaygı duymasına neden olan davranışını değiştirip yerine daha uygun ve anksiyete yaşatmayan yeni davranışı öğretmeyi amaçlar. Bu sayede hastanın aksiyete duymasına engel olunacak ve patolojiyi çözmüş olacaklardı. Davranışçı terapistler için önemli olan davranıştı, hastanın geçmiş yaşantısı onlar için önemli ancak patolojiyi yok etmek için yeterli değildi. Onlar için önemli olan hastanın gösterdiği davranışlardı. Hastanın geçmiş yaşantısını öğrenmek, örneğin; sınıf karşısında konuşma konusunda anksiyete yaşayan bir hastanın çocukluğunda babasının baskıcı tutumu ona hiç söz vermeyişi onun söylediklerini önemsememesi yada annesinin hastanın dil hatalarını düzeltmeyi bir görev edinmesi bir etken olabilir. Ancak bunları öğrenmek hastanın sınıf karşısında rahat bir şekilde konuşacağı anlamına gelmez. Psikodinamik yaklaşımdaki bu yöntemler davranışçı terapistler için geçerli değildi. Sadece davranış onlar için önemliydi. Eğer formüle edecek olursak basit olarak davranışçı terapistlerin amacı öğrenme yöntemlerinden klasik koşullanma ve edimsel koşullanmayı kullanarak ansiyete yaratan davranışı ortadan kaldırıp yerine yeni ve uygun davranışı getirmektir. DAVRANIŞÇI TERAPİ 1950’ li yıllarda psikopatolojinin tedavisinde içgörü terapilerine karşı ortaya çıkmıştır. Davranışçı psikoterapide; hastanın ne bilinçaltına inilir ne de erken çocukluk dönemleri araştırılarak zaman harcanır. Davranışçı tedavilerde, davranışı meydana getiren etkenler üzerinde durulmadan doğrudan davranışın kendisi ele alınır (Burkovik, 2004). Bu nedenle davranışçı psikoterapi insanda sıkıntıya neden olan ve insanı huzursuz eden davranışları değiştirmeyi ya da düzeltmeyi amaçlayan psikoterapi tekniğidir. Bu teknik; kişiyi huzursuz eden davranışların nasıl geliştiğini belirli bir perspektifte ifade etmiş, bilimsel çalışmalarla bunu ispat etmiş ve söz konusu bu davranışların belirli teknikler yoluyla değiştirilebileceğini göstermiş olan tedavi tekniğidir. Kaynağını daha çok Pavlov’ un köpeklerle yaptığı deneylerinden almıştır. Pavlov, Thorndike ve Skinner’ in hayvanlarla yaptığı deneylerdeki hayvan davranışları temel alınarak insan davranışları belirtilmiş ve davranışın oluşum süreçleri dikkate alınarak tedavi teknikleri geliştirilmiştir. Bu nedenle ‘‘ davranış terapisi öğrenme ve koşullama ilkeleri temelinde birçok farklı tedavi yöntemini kapsamaktadır’’ (Atkinson, R. & Hilgard, R. , 1995). Davranışçı terapistler; uyumlu olmayan davranışların öğrenilmiş stresle başa çıkma yolları olduğunu ve öğrenme temelli yapılan çalışmalarla ortaya çıkmış çeşitli tekniklerin, bu davranışların yerine yeni ve daha uygun davranışların almasında kullanılabileceğini kabul ederler (Atkinson, R. & Hilgrad, R. , 1995). Davranışçı terapide hastanın etkin bir biçimde katılımı beklenmekte ve hastanın terapistin tavsiyelerine uyması ve bunları gerçekleştirmesi gerekmektedir (Tan, 2004). Ivan Petrovitch Pavlov (1849-1936) Rus bir nörofizyolog olan Pavlov, sinir sisteminin yapısıyla ilgilenmekte özellikle de dış olaylar (uyaran) ile organizmanın davranışları (tepki) arasındaki basit refleks hareketleri üzerine çalışmaktaydı. Bunun için oluşturduğu deneysel düzenekte, köpeklere yiyecek veriyor ardından onların salya salgıladığını gözlemliyordu. Ancak Pavlov bazen hayvanların ağzına yiyecek konulmadan salyanın ortaya çıktığını fark etti. Zamanından önce gelen bir salya salgısı söz konusu idi. Köpekler kendilerini düzenli olarak besleyen kişiyi gördüklerinde ya da onun ayak seslerini işittiklerinde salya salgılıyorlardı. Böylece öğrenilmemiş salgı tepkisi ile salgı refleksi, beslenme ile ilişkilendirilen uyaranla bağlantılı düşünülmüş ya da bu uyarana şartlanmıştı (Schultz & Schultz, 2002). Böylece Pavlov dikkatini refleks tepkileri çalışmasından davranışta temelde öğrenmeye ve deneyime dayalı değişimi göstermek için gerekli olan çalışmalara yöneltti. Bunun için yaptığı koşullama deneyinde Pavlov et tozunu vermeden önce onun gelişini haber veren bir zil çaldı. Arkasından et tozunu verdi ve köpeğin salya salgıladığını gözlemledi. Birkaç kez yiyecek-zil çiftinin verilmesinden sonra hayvan zil sesine salya salgılar hale gelmişti. Böylece hayvan koşullu uyarıcıya tepki vermeye şartlanmış ve zil sesi ile yiyecek arasında bir bağ veya çağrışım kurmuş olur. Hayvan böylece yalnızca zil sesine salya tepkisi verir hale gelmiştir. Pavlov bu deneyine ‘klasik koşullama’ adını vermiştir (Thompson & Steven, 2003). Pavlov’un yaptığı klasik koşullama deneyi pekiştirme, genelleme, ayırtedme, sönme ve kendiliğinden geri gelme terimlerinin ortaya çıkmasında etkili olmuştur. Pekiştirme: Öğrenme veya şartlanma, birkaç defa zil-yiyecek çiftinin verilmesi ile gerçekleşir. Yani öğrenmenin gerçekleşebilmesi için pekiştirme başka bir deyişle hayvanın besleniyor olması gerekmektedir (Schultz & Schultz, 2002). Genelleme: Organizma bir uyarana koşullandığında koşullandığı uyaranın benzerlerine de aynı tepkiyi verebilir. Örneğin; karşıdan karşıya geçerken birbirinden farklı araçlara karşı dikkatli olmayı ayrı ayrı öğrenmemişizdir (Çelen, 1999). Ayırtedme: Organizma koşullandığı uyarana az benzeyen uyaranla karşılaştığında ‘‘ayırdetme’’ özelliğinden dolayı bu uyarana tepki vermez. Bu konuda yapılan deneyde; köpeklere bir kart üzerine çizilmiş daireyi (KU) ve yiyeceği (KzU) birlikte vererek, onları daire şeklini görünce salya salgılamaya koşullamışlardır. Sonrasında elips şekli çizili kartlar gösterilmiş ancak köpekler ayırtedme özelliklerini kullanarak bu şekillere tepki vermemişlerdir (Çelen, 1999). Sönme: Belirli bir süre KzU’ a maruz kalmayan organizmanın KU’a karşı geliştirdiği tepkide yavaş yavaş sönme olduğu görülmüştür. Tepki söndükten bir süre sonra tekrar geri gelebilmektedir. Buna kendiliğinden geri gelme denir (Çelen, 1999). John B. Watson (1878-1958) Watson’ a göre psikoloji tüm ruhsal terimlerden arınıp, yalnızca uyaran ve tepki gibi davranışçı kavramları kullanmalıdır. Ona göre; psikolojinin amacı, davranışın önceden tahmin edilmesi ve söz konusu davranışın kontrol edilmesi olmalıdır. Watson tepkileri, açık veya gizli ve öğrenilmiş veya öğrenilmemiş olarak sınıflandırır. Açık olanlar, doğrudan gözlemlenebilir olanlardır. Gizli olanlar ise çeşitli araçlar vasıtasıyla gözlemlenebilenlerdir. Öğrenilmemiş olan refleksler dışındakiler ise öğrenilmiş olanlardır. İçgüdü olarak algılanan bütün davranışlar temelde koşullamalardan kaynaklanır. İnsan davranışının ortaya çıkmasında en önemli unsur ‘‘öğrenme’’ dir. Watson mizacın, kalıtsal ve doğal yeteneklerin olmadığı görüşünü ileri sürmüştür. Ona göre; yetişkinlik, çocukluk döneminde oluşan koşullamaların bir ürünüdür. Bu nedenle öğrenme büyük bir öneme sahiptir. Sıklık ve yenilik öğrenmedeki en önemli faktörlerdir (Schultz & Schultz, 2002). Watson ve bir öğrencisi, klasik koşullandırma ilkelerinin insanlara ne şekilde uygulanabileceği konusunda bir çalışma yürüttüler. Watson öncelikle, üç yaşındaki Albert’ in herhangi bir fareye karşı kaçınmasının olmadığını gösterdi. Sonra Albert‘ in görmeyeceği bir yere gong sesi yerleştirdi. Daha sonra Albert fareyi her görüşünde yüksek sesle gong çalındı. Böylece Albert gong sesine karşı irkilme tepkisi göstermeye başladı. Bir süre sonra fareyi gördüğü zaman gong sesi olmaksızın huzursuz olmaya, ağlamaya ve farenin her odaya getirilişinde ondan kaçmaya başladı. Watson’ a göre bu çalışma, fobik reaksiyonların olumsuz koşullandırmalar neticesinde kazanılabileceğini gösteriyordu. Böylece Albert fobinin ayırt edici özellikleri olan mantıksız korku ve kaçma veya kaçınma davranışını klasik koşulladırmanın bir sonucu olarak kazanmıştı (Thompson & Steven, 2003). Watson’ ın bu çalışmasından sonra, 1924 yılında Mary Cover Jones klasik koşullandırma sağlıklı bir çocukta bu şekilde bir fobik reaksiyon oluşturabiliyorsa, aynı yöntemin bu reaksiyonun ortadan kaldırılmasında da kullanılabileceğini söylemiştir. Bunun için öncelikle bir çocukta tavşana karşı koşullu bir korku tepkisi oluşturdu. Daha sonra tavşanın var olduğu durumlarda çocuğu besleyerek çalışmasını sürdürdü. Yani koşullu uyaran olan tavşan, ikinci bir koşulsuz uyaran olan yiyecekle birlikte eşleştirildi. Böylece baştaki korku cevabına benzer olmayan memnuniyet tepkisi ortaya çıktı. Bu durum ilk öğrenmeyi geçersiz hale getirmiştir. Böylece çocuk tavşanın varlığından rahatsız olmamaya ve ilk kazandığı korku cevabını bir daha sergilememeye başlamıştır. Böylelikle Jones, karşı koşullama ile rahatlamanın ortaya çıkabileceğini göstermiş oldu (Thompson & Steven, 2003). Joseph Wolpe (1915-97) Wolpe, klasik koşullandırma ilkelerine dayanan karşıt koşullandırma yönteminin, öğrenilmiş korkunun azaltılmasında etkili olduğu yönündeki Jones’ in çalışmalarını destekledi. Bu konuda yürüttüğü çalışmasında, fobik bozukluğu olan kişilerin korku objesini farklı bir tepki oluşturan başka bir aktivite ile birleştirdi ve böylece kişilerin korku tepkilerini önemli ölçüde azaltmayı başardı (Thompson & Steven, 2003). Ayrıca Wolpe kişilerin aynı anda kaygılarını azaltan davranışlar sergilemeleri sayesinde kaygıya neden olan durum ya da olaylarla karşılaşmada cesaretlendiklerini görmüştür. Bu nedenle Wolpe hastalarına kaslarını gevşetmeyi öğretmiştir (Schultz & Schultz, 2002). Gevşeme egzersizleri, hastanın vücudundaki kas gruplarını sırası ile kasıp gevşetmesiyle oluşuyor ve bunun sonucunda tam bir rahatlama sağlanıyordu. İzometrik egzersizler hastada anksiyeteye neden olan herhangi bir koşullu uyaranla birleştirildiğinde gevşeme şeklinde yeni koşullu tepkiler oluşuyor ve hasta fobik uyaranın varlığında yaşadığı sıkıntıya aldırmaz hale gelebiliyordu. Wolpe bu yaklaşımını ‘‘sistematik duyarsızlaştırma’’ olarak adlandırdı. Sistematik duyarsızlaştırma yönteminde korkulan uyaranla karşı karşıya gelmede bir aşama sırası geliştirildi. Örneğin; uçma korkusu olan hastadan değişik derecelerde anksiyeteye neden olan birçok sahne hayal etmesi istenir. Uçakla seyahat eden bir kişiyi hayal etmesi çok az anksiyeteye neden olurken, kendisinin fırtınalı bir havada uçakla seyahat ettiğini hayal etmesi daha çok anksiyeteye neden olur. Wolpe hastalarının ne kadar anksiyete yaşadıklarını 0’dan 100’e kadar oluşturduğu bir ölçek üzerinde değerlendirdi. Aşama sırasındaki bir sonraki sürece, hasta hayal ettiği uyaranın oluşturduğu sıkıntıyı tolere edebildiğinde geçildi. Eğer hasta hayali canlandırmada sıkıntı yaşıyorsa, Wolpe hayal kurmayı durdurup gevşeme egzersizlerine başlıyordu. Sıkıntı ortadan kalkana kadar da egzersizleri devam ettiriyordu (Thompson & Steven, 2003). Sistematik duyarsızlaştırma yöntemi, fobi gibi anksiyete temelli rahatsızlıkların tedavi edilmesinde oldukça etkindir. Bu yöntem hem çocuklardaki hem de ergenlerdeki birçok problemde yaygın olarak kullanılmaktadır. Anksiyeteye neden olan uyarılmanın azaltılmasında güvenli ve etkili bir yöntemdir. Sistematik duyarsızlaştırma yönteminde gevşeme yanıtını oluşturabilmek için gevşeme egzersizleri yerini meditasyon ve biofeedback alması da söz konusudur (Thompson & Steven, 2003). Davranışçı ekol; öğrenme kavramlarını, süreçlerini ve ilkelerini kullanarak istenmeyen bir davranışı ortadan kaldırıp; istenen başka bir davranışı bireye öğretmeyi amaçlar ve bu doğrultuda davranışçı terapinin ilgilendiği şey davranış bozukluğunun kendisi olur; temeldeki sorunların ne olduğuna bakmaz. Davranışçı terapi var olan sorunun çözümlenmesinde birbirinden farklı teknikleri kullanır. Öğrenme kavramlarının kullanılarak kişinin şikayetçi olduğu davranış bozukluğunu ortadan kaldırmaya yönelik olan bu teknikler, farklı adlar alırlar. Bu tekniklerden birisi de edimsel (araçsal) koşullanmadır. Edimsel koşullamanın kavram ve ilkelerini “B.F. Skinner” ortaya koymuştur. Ancak, bu konudaki ilk denemeleri “Edward Thorndike” başlatmıştır (Cüceloğlu, 97). Araçsal-Edimsel Öğrenme Teorilerinin Ortaya Çıkışı Kolombiya Üniversitesi mezunu olan Edward Thorndike, çalışmalarına öncülük etmesi adına davranış değişimi ve öğrenmenin altında yatan süreçlere yönelik bir seri deney başlattı. Kediyi, içerisinde makara (palanga) düzeneğine asılı bir çubuğun olduğu kapalı bir kutuya yerleştirdi. Kedi çubuğa çarptığında çubuk eğilecek ve ip bölmenin kapısını açacaktı ve bu doğrultuda kedi bölmeyi terk ederek kafesin yanındaki kaseden süt içecekti. Kedinin yaptığı bu hareket, her denemenin ardından kısalmakta ve kedinin kapıyı açma tarzı da her seferinde bir önceki deneme tarzına benzemekteydi. Sonunda her kedi amaca yönelmişçesine çabucak çubuğa yaklaşmakta, çubuğu kapıyı açacak şekilde eğmekte ve kapıyı açmaktaydı. Thorndike, bu işleme “araçsal koşulama süreci” adını verdi. Çünkü kediyi bulunduğu kafesten dışarı çıkmasını sağlayan ve ödüle ulaşmasına öncülük eden çubuğun eğilmesiydi (Schultz & Schultz, 2002). Burrhus Frederick Skinner (1904-90) Edimsel Davranış Thorndike ‘ın çalışmasının ardından yaklaşık otuz yıl sonra Harvard Üniversitesi mezunu B. F. Skinner , davranış dizisine yönelik eksik kalan işlevsel parçaları tamamlamak adına bir metod keşfetti. Skinner, kapalı bir bölmenin içine bir fare yerleştirdi ve izlediği bu yol ile Thorndike’ın yöntemine oldukça benziyordu. Bölmenin duvarında ucu dışarıya uzanan bir telgraf anahtarı vardı. Bölmedeki fare anahtara her bastığında, bu basışı ile yanında duran kutuya bir parça yiyecek düşmesini sağlıyordu (anahtara kaldıraç olarak düşündüğümüzde). Her bir farenin kaldıraca basma metodu farklı da olsa, yine de kullanılan tüm metodlar aynı sonucu vermekteydi. Aç olan fareye bir parça yiyecek sunuluyordu. Skinner, böylece edinilen bu davranış doğrultusunda farenin kendi bulunduğu ortamda pekiştirici neticeyi oluşturmak adına bu davranışı yaptığını ve yapılan bu davranışı da “edimsel davranış” olarak nitelendirdi (Thompson & Hollon, 2003). Farenin edindiği bu davranışta, davranışın ortaya çıkmasına yönelik edimsel yanıttan önce hiçbir uyaran bulunmamaktaydı (örneğin, şartlı uyaran yoktu). Fare burada; kaldıraca yaklaşıyor, ona basıyor ve yiyeceğin geleceğinin habercisi olan “klik sesi” duyuyordu. Kısa bir süre sonra fare; kaldıracın üzerine yiyecek verildiği zaman yanan, verilmediği zaman sönük olan ışığı fark ederek neredeyse sadece ışık yanık olduğu zamanlarda kaldıraca basmaya başladı. Farenin bu fark etme davranışı ile skinner yiyecek parçasını “pekiştirici”, pekiştiricinin sunulacağını haber veren ışığı da “ayırt edici uyaran” adını verdi. Skinner bu uyaranın, birçok kere tekrarlanarak yiyecek sunumu ile eşleştirildiğinde, o uyaranın kendi içinde bir pekiştirici olarak kuvvetlendiğini ve birincil pekiştireç olmadığında uzun süre boyunca yeterli miktarda davranışın sürdürülebildiğini gördü. Skinner bu gibi uyaranlara yani, birincil pekiştireçlerle eşleştirilerek pekiştirme özelliği kazanan buna benzer uyaranlara “ikincil pekiştireç” adını verdi (Schultz & Schultz, 2002). Klinik Olarak Tedavilerde Uygulamalar Genel olarak tüm dünyada, edimsel düzeneğin pratikte yararlı görünmesi ve geliştirdiği ölçüm yaklaşımları nedeniyle deneysel psikoloji, fizyoloji, nörokimya, farmakoloji ve toksikoloji laboratuvarlarında hızlı bir şekilde kabul görmüştür. Böylece, davranışçı terapilerde kullanılan tekniklerin bir kısmının edimsel koşullamaya dayanmakta olduğu ve ortaya konulan ilkelerin Skinner’ın edimsel koşulama deneylerinde elde ettiği ilkelerle örtüştüğü görülmektedir. Bu doğrultuda, istenen davranışa ödül verilirken; istenmeyen davranışa ödül verilmez, ihmal edilir. Edimsel koşulama yöntemi üç uygulamada kendini gösterir: Ø Markayla (jetonla) ödülleme (Ödül Biriktirme Tekniği) Ø Kendini denetleme Ø Biyobildirim (biyolojik geri-bildirim) Markayla ödülleme tekniğinde temel ilke; gerçekleştirilen iyi davranış için marka (jeton) verme, kötü davranış içinse markayı geri alma olarak nitelendirilebilir. Denetimi zor olan davranışlar, belli ölçüde bu yöntemle denetim altına alınabilmektedir. Bu yöntem, sıklıkla suç işleyen çocukların yetiştirildiği kurumlarda ve akıl hastanelerinde kullanılmıştır. Bu yöntem ile böylece, markayla ödüllendirilen davranışlar artarken; verilen markaları geri alarak cezalandırılan davranışlar azalır (Salzinger, 1981). Kendini denetim tekniği; bireyin davranışının başkaları tarafından ödüllendirilmesi yerine, bireyin kendisinin vereceği ödüllerle denetim altına alınabileceği düşüncesi esasına dayanır. Bu düşünce ile gerçekleşen denetim mekanizmasına “kendini denetim (self-control) psikolojisi” adı verilir. Bu yöntem sıklıkla sigara içme, oburluk, kekeleme, fazla içki içme ve kötü çalışma alışkanlıklarını ortadan kaldırmada kullanılmıştır. Bu tekniğin diğer edimsel koşulama tekniklerinden önemli farkı, hangi tür ödülün kullanılacağı ve hangi tür davranışların ödüllendirileceğini başkaları yerine birey kendisi belirler. Biyobildirim yöntemi yaygınlaşmakta olan bir kendine denetim mekanizması haline gelmektedir. Bu teknikte birey, mekanizmanın nasıl işlediğini bildiği halde, kendi bedeninin işleyiş tarzını etkileyebilen bazı değişiklikler yapabilir. Yani, bireyin şikayetçi olduğu durum neyse; kişi vücudundaki mevcut işleyiş biçimini etkileyen bazı değişiklikler yaparak şikayetçi olduğu bu durumdan kurtulur. Örneğin, bir bireyin kronik baş ağrısı olduğunu düşünürsek; kişi psikologa gittiğinde, psikolog hastanın alnına ve boynuna elektrotlar koyar ve kaslardaki gevşeme ve kasılmaları izler; hastadan kas gerginliğini azaltan bir şey yapmasını ya da bir şey düşünmesini ister (bu bir gevşeme tekniği ya da bir duygu veya bir düşünce olabilir). Böylece hastanın başı ağrıdığı anda yaptığı duygu veya düşünce ya da teknikleri aklına getirerek şikayetçi olduğu durumdan kurtulur. Yani, kişi bir daha alete bağlanmadan zihninden geçirdiği bu yol ne ise, baş ağrısı tam anlamıyla gerçekleşmeden daha belirtilerinde ağrıyı ortadan kaldırmış olur (Atkinson & Hilgarg, 1995). İtici Uyarıcılarla Koşulama Yöntemi İtici uyarıcılarla koşulama yöntemi, bırakılması gerçek anlamada zor olan alışkanlıklar için hasta ve terapistin bir arada verdikleri kararla uygulanır. Bu teknikte esas nokta, bireyin mevcut kötü alışkanlığıyla acı veren itici bir uyarıcının aynı anda verilmesidir. Böylece, bireyin mevcut alışkanlığıyla (örneğin sigara içme davranışı) itici uyarıcı bir araya geldiğinde ve bu uygulama belli bir süre tekrarlandığında kişi zaman içinde artık mevcut alışkanlığını bırakır. Çünkü önceden isteyerek yaptığı o davranış (alışkanlık) itici bir uyarıcıyla eşleşmiştir(burada, alışkanlığı sigara içme davranışı olarak ve itici uyarıcıyı da verilen bir ilaç olarak düşünürsek). Etik nedenlerden dolayı itici uyarıcılarla terapi tartışmalıdır. Bu yüzden, genellikle son çare olarak uygulanır. Bu terapi bazı normal dışı cinsel alışkanlıklarda, teşhircilik, aşırı alkol ve sigara tüketimi ve aşırı yeme davranışlarında sıklıkla kullanılmıştır. Görüldüğü üzere; edimsel koşullama yöntemi ile terapistler, insan davranışını ödüller ve cezalar kullanarak şekillendirmeyi amaçlamışlardır. Edimsel araştırmacılar, yiyecek; jeton ve övgü gibi olumlu ve sözlü pekiştireçlerin yanı sıra fiziksel cezalar gibi olumsuz pekiştireçlere ek olarak yenilerini geliştirmişlerdir. Bu doğrultuda, edimsel koşullamaya yönelik yeni teknikler aşağıdaki gibidir. Premack ilkesi: Bu ilke, belirli bir olayda daha olası bir davranışın daha az olası bir davranış için pekiştirici olarak kabulleneceğini savunur. Yani; varolması daha olası bir davranışın, varolması daha düşük bir davranış adına pekiştirici bir özellik kazanmasına denir. Buna “premack ilkesi” adı verilmektedir. Örneğin,eğer siz Ahmet’in odasını toplamaktansa çizgi film seyretmeyi tercih ettiğini biliyorsanız, ikincisi ilkine bağlı hale getirilebilir; yani Ahmet’in çizgi film seyretmesine izin vererek onun odasını toplamasını sağlayabilirsiniz. Mola (time -out ) : Kişiyi olumlu pekiştiriciler kazanabileceği ortamdan çıkarmak olarak nitelendirilir. Örneğin, burada istenmeyen bir davranışı görmezlikten gelmenin aksine, kişi belirli bir süre boyunca olumlu pekiştiricilerin olmadığı bir yere gönderilir. Aşırı düzeltme (overcorrection) : Bu teknik aslında kişiye yönelik bir cezalandırıcıdır. Kişiden zarar verdiği ortamı sadece düzeltmesi değil, aynı zamanda eskisinden daha iyi hale getirmesi yönünde istenen bir cezalandırıcıdır denilebilir. Örneğin, bir çocuk yatağını toplamak yerine odasındaki birçok eşyaya zarar veriyorsa; terapist sadece çocutan kendi yatağını değil evdeki diğer yatakları da toplamasını ister (Atkinson & Hilgarg, 1995). Genel olarak bakıldığında, edimsel tedavilerin terapist tarafından belirli ölçüde kontrolün sağlanabildiği olaylarda işe yaradığını söylemekte yarar vardır. Çocuklarda Edimsel Koşullanma Çocuklar, edimsel koşullamaya bağlı davranış terapisine en iyi yanıt veren grupların içerisinde yer almaktadır. Çünkü onların birçok davranışı büyükleri tarafından kolayca denetlenebilir. Davranış terapisti, çocuğun mevcut davranışını değiştirme gayreti ile ona ödül ve cezalar vererek ebeveynler ve öğretmenlerle birlikte çalışır. Edimsel koşullama yoluyla birçok çocukluk çağı problemleri tedavi edilmektedir. Bunların arasında; yatağını ıslatma, parmak emme, tırnak yeme, saldırganlık, öfke nöbeti, aşırı hareketlilik, sınıfta engelleyici tutum, okulda başarısızlık, dil eksikliği, aşırı sosyal çöküntü ve astım nöbetleri gibi çeşitli durumları saymak mümkündür (Patterson & Gullion, 1968). Albert Bandura (1925 - ) Sosyal Öğrenme Teorisi Albert Bandura, Sosyal Öğrenme Teorisinin öncüsü ve yaratıcısıdır. Bu teori, davranışın çevresel ya da durumsal önemi üzerinde durur. Teoride davranış, kişisel ve çevresel değişkenler arasında sürekli bir etkileşimin sonucudur. Çevresel koşullar öğrenme yoluyla davranışı şekillendirir; buna karşılık kişini davranışı da çevreyi şekillendirir. Böylece, kişiler ve durumlar birbirlerini karşılıklı olarak etkiler (Schultz & Schultz, 2002). Bazı davranış örüntüleri de, doğrudan deneyim ile kazanılır. Birey, belli bir tarzda hareket ettiğinden dolayı ödüllendirilir ya da cezalandırılır. Ancak, çoğu davranım doğrudan pekiştirme olmaksızın; gözlemleyerek ve görerek öğrenme yoluyla edinilir. Sosyal öğrenme kuramcılarına göre öğrenmek için pekiştirme tek koşul değildir; ancak sosyal öğrenme kuramcıları bireyin davranışı öğrenmesinde öğrenmeyi kolaylaştırabileceğini ileri sürerler. Model alma, davranışı değiştirmek için kullanılır. Örneğin, denekler korkutucu buldukları veya anksiyeteye sebep olan durumdaki modeli gözlemler. Bandura’nın davranış terapisi günümüzde klinik, iş ve sınıf ortamlarında yaygın bir şekilde kullanılmakta ve yüzlerce deneysel araştırmayla desteklenmektedir. Özel olarak; cinsel işlev bozuklukları, obsesif – kompulsif hastalıklar ve bazı anksiyete türlerinde çok etkili olduğu kanıtlanmıştır (Schultz & Schultz, 2002). Davranışçı Terapide Uygulama Teknikleri Davranışçı terapistlere göre uygun olmayan davranışların öğrenilmiş stresle başa çıkma yolları olduğunu ve davranışçı terapiye özgü yapılan deneyler sonucu elde edilen teknikler sayesinde kaygı yaratan davranışlar yerine daha uygun davranışlar getirilebileceğini varsayarlar. Psikodinamik yaklaşım hastanın geçmiş yaşantılarındaki çatışmalarla ilgilenirken davranışçı yaklaşım ise doğrudan davranış üzerine yoğunlaşır (Atkinson, R., L., Atkinson, R., C., Hoeksema, S., N., & Smith, E., E., 1999). Hastanın içgörü kazanmasının veya kendisini bilmesinin patolojiyi tanıma için değerli bir amaç olabilir ancak kaygı yaratan davranışı ortan kaldırmak için yeterli olmadığını savunurlar. Çoğu zaman belirli bir durumda niçin belirli davranışları sergilediğimizi anlarız ama davranışlarımızı değiştirmek, anlamak kadar kolay olmaz. Hastanın sınıfta konuşma konusunda kaygıları varsa bunun nedenini geçmişteki yaşantılarımızdan kaynaklandığını düşünebiliriz. Düşüncelerinizi belirttiğinizde babanız sizi eleştirmişse, anneniz dil hatalarınızı düzeltmeyi kendine bir görev edinmişse, okuldayken topluluk önünde konuşma deneyimiz çok az olmuştur. Bunun nedeni tartışma grubunuzun başında, abinizle boy ölçüşmek sizi korkutmuştur. Bu konuşma konusundaki kaygınızın sebeplerini anlamanın, sınıf tartışmalarına katılmanızda bir katkısı olmayacağını savunur. Davranışçı terapistler için önemli olan önce hastanın değiştirilmesi istediği davranış hangisidir. Hasta kapalı alandan mı yoksa insanların karşısında konuşmaktan mı korkuyor (Atkinson, R., L., Atkinson, R., C., Hoeksema, S., N., & Smith, E., E., 1999). Yöntemler . Sistematik Duyarsızlaştırma . Davranışsal Alıştırma . Seçici Pekiştirme . Model Alma . Kendi Kendini İzleme Sistematik Duyarsızlaştırma Wolpe sistematik duyarsızlaştırma sürecini karşı koşullanma yada koşulsuzlanma olarak adlandırmıştır (Wolpe, 1958). Sistematik duyarsızlaştırma korku ve fobileri yenmede çok etkili bir yöntemdir. Amaç kaygı yaratan duruma zıt olan bir gevşeme yaratmaktır. Gevşeme kaygıya karşı bir durumdur, aynı zaman içinde hem gevşeme hem de anksiyete görülmez. İlk önce hasta gevşeme için eğitilir. Daha sonra ise kişide kaygı yaratan durumu sistematik olarak ya gerçekte yada hayalinde dereceli olarak maruz bırakılır. Gevşeme eğitiminde hasta; ayak kaslarından başlayarak gövde ve yüz kaslarına kadar tüm kaslarını kasıp gevşetmeyi öğrenir. Hasta gevşemeyi öğrendiğinde kendisini nasıl hissettiğini ve bazı gerilim durumlarını ayırt etmeyi öğrenir. Bazı durumlarda gevşemeyen hastalar için ilaç tedavisi ve hipnoz uygulanır. Daha sonra ki adım ise kaygı yaratan durumun sıralanması durumudur. Anksiyeteye en çok neden olan durum ile en az anksiyeteye yaşatan duruma kadar sıralanır. Sistematik duyarsızlaştırma da önce hastanın gevşemesi ve en az anksiyete yaşatan durumu düşünmesi istenir. Canlandırma da ise en az anksiyete yaratan durumu yaşaması istenir. Bu yöntem düşlemeye oranla daha etkilidir. Ancak bazı hastalara bu yöntemi kademeli olarak uygulanması gerekir önce hastanın düşlemesi istenir daha sonra canlandırması istenir (Atkinson, R., L., Atkinson, R., C., Hoeksema, S., N., & Smith, E., E., 1999). Örneğin; yılan fobisi olan bir hastayı ele alalım. Hasta bu fobisi yüzünden bahçesine bile çıkmaya korkmaktadır. Bu hastanın anksiyete hiyerarşisini belirleyecek olursak en başta yani en az anksiyete yaratan durum bir kitapta yer alan yılan resmi olabilir. Orta kısımlarda ise bir hayvanat bahçesinde veya cam kavanozun içinde bir yılan görmesi olabilir. En üst kısımda ise büyük bir kobra yılanına dokunmak yer alabilir. Hasta gevşemeyi öğrendikten ve hiyerarşiyi yorumladıktan sonra anksiyete hiyerarşisi sıralamasına uygun şekilde tedaviye başlanır. Fobisi olan bir hastanın en çok kaygı yaratan durum yada objeyle hiçbir kaçma fırsatı olmadan uzun süre maruz bırakmayı amaçlayan yönteme de ’’ taşma ’’ denir. Bu yöntem daha çok agora fobi ve obsesif kompulsif bozukluklarda daha etkili olduğu deneylerle kanıtlanmıştır (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979). Davranışsal Alıştırma Bu yöntemde ise terapist, hastada kaygı yaratan durumu ortadan kaldırmada ve daha uygun davranışı getirmede, denemede yada uygulamada hastaya yardımcı olur. Kadınlardan randevu isteme konusunda kaygı duyan bir hastaya yardımcı olursak; ilk önce hasta telefonda bir bayanla konuşurmuş gibi yapıyor ve randevu istiyor. Daha sonra terapist hastaya yapması gereken davranışları söylüyor. Hasta terapistin söyledikleri yardımlar çerçevesinde tekrar deniyor. Birkaç deneme sonucunda hastaya en uygun konuşma yöntemi öğretiliyor. Hasta bunu kendi başına tekrarlıyor ve kendisini hazır hissettiği zaman telefon görüşmesini yapıyor. Çoğu insan bu örnekteki adam da olduğu gibi isteklerini ifade etmekte zorluk çeker yada reddedilmekten korkar. Girişken tepki tedavisinde; hasta terapistin yardımı ile kaygı yaratan duruma karşı etkin tepki geliştirir ve bu tepkisini yavaş yavaş hayata uygulama çalışır. Hastaya isteklerini doğrudan ve karalı biçimde ama tehdit edici ve düşmanca olmadan ifade etmeyi öğretir. Girişken tepki hastanın yaşadığı anksiyeteyi azaltmaz. Sadece daha etkin başa çıkma yolları öğretir. Terapit hastanın pasif kaldığı durumları belirler ve o konu üzerine yoğunlaşır yada hastanın bazı uygun tepkileri düşünmesine ve uygulamasına yardımcı olur. (Atkinson, R., L., Atkinson, R., C., Hoeksema, S., N., & Smith, E., E., 1999). Terapi seansında geliştirilen durumlar; -Sizden yapmayı istemediğiniz şeylerin yapmanız istenmesi. -Patronunuzun sizi haksız yere eleştirmesi. -Aldığınız malın kusurlu çıkması ve iadesi. -Tamircinizin arabanızın onarımını sizin istediğiniz gibi yapmaması. Genelde insanlar bu gibi durumlardan pek hoşlanmazlar ancak bazı kişiler böyle durumlarda düşüncelerini söylemekten öyle korkarlar ki konuşmak yerine rahatsızlık ve yetersizlik duygusuna kapılırlar (Atkinson, R., L., Atkinson, R., C., Hoeksema, S., N., & Smith, E., E., (1999). Model Alma Davranışçı terapide etkin davranış değiştirme araçlarından biri de model almadır. Diğer bir adıyla da model oluşturma gözlemsel öğrenmeden yararlanmayı sağlar. Başka modellerin gözlemlenmesi insanların başlıca öğrenme tarzı olduğundan, uyum davranışı sergileyen kişileri gözlemlemek uyumsuz davranış sergileyen kişi açısından iyi bir baş etme stratejisi olacaktır (Davinson & Neale, 1997). Model alma özellikle korku ve anksiyetenin üstesinden gelmede etkili olmuştur. Bunun klinik uygulamadaki etkinliğini ilk olarak Bandura ve arkadaşları (1969) insanlara yılan fobilerini yenmeleri için yardım etmeye çalıştıkları eski bir çalışmada göstermişlerdi. Araştırmacılar korkan yetişkinlere, insanların aşamalı olarak yılanlara yaklaştığı ve ellediği hem canlı hem de filme alınmış yüzleşmelerini gösterdi. Sonuçta hastaların korkuları açıkça azaldı. Kısacası; modeli gözlemlemek kişiye anksiyeteye yol açan durumla incinmeden karşılaşma şansı veriyordu. Örneğin; dişçiye giden kişileri ya da çeşitli hastane prosedürlerini bir filmde izlemenin hem çocuklar hem de yetişkinler üzerinde bu türden deneyimlerin yarattığı korkuları yenmelerine yardımcı olmak bakımından yararlı olduğu kanıtlanmıştır ( Melamed & Siegel, 1975). Bu yöntemle ilgili daha başka (uygulamalı alanda var olan) örnekler verebiliriz; otistik çocuklara konuşma gibi karmaşık becerileri öğretmede, seks terapisi araştırmalarında da (özellikle inhibe edilmiş yetişkinlerin tedavisinde) model alma yöntemiyle net sonuçlar alınmıştır. İlk davranış terapistlerinden biri olan Lazarus (1971) davranışsal tekrarda bu yöntemi kullanmıştır. Danışan terapistin örnek performansını gözlemler ve sonra terapi seansı sırasında onu taklit etmeye çalışır. Sürekli uygulama ve gözlemin ardından danışan, daha etkin ve tatmin edici davranışlardan bir repertuar edinebilir. Edimsel Müdahaleler Burada edimsel koşullanmanın temel ilkeleri hesaba katılmaktadır yani istenmeyen davranış ödüllendirilmez, ihmal edilir, istenen davranış ödüllendirilir (Davinson & Neale, 1997). 1950’lilerde araştırmacılar, terapistlerin insan davranışlarını ödüller ve cezalar kullanarak şekillendirmeye çalışmalarını önerdiler. Bu tarz teknikler daha çok suçlu çocukların rehabilite edildiği kurumlarda ve akıl hastanelerinde kullanılıyordu. Bu yöntemde psikologlar yiyecek jetonlar ve övgü gibi olumlu pekiştireçler, sözlü ve fiziksel diyebileceğimiz olumsuz pekiştireçler kullanıyorlar. Kullandıkları tekniklerden ilki ödül biriktirme (token economy) tekniğidir. “Ayllon & Azrin (1968) bir akıl hastanesinde yatakları toplamak, saçları taramak gibi aktiviteler için ödüllerin verildiği tuhaf ve içe kapanık davranışlar için ödülün verilmediği deneyler yapmışlardır” (Davinson & Neale, 1997) . Burada hastalar ödüllendirildikleri jetonlarla özel ihtiyaçların karşılayabiliyorlardı. Yani bu program ile her hastanın yaşamı olabildiğince kontrol altına alınabiliyordu. Bu yöntemde işleyecek olan kurallar dikkatlice konurdu. Ve bu araştırmacılar deneylerin sonunda önemli ölçüde gerilemiş yetişkin hastaların bile bu sistemden olumlu şekilde etkilendiğini ortaya koymuşlardır (Davinson & Neale, 1997). Ödül biriktirme hakkındaki ilk çalışmaların yayınlanmasından sonra, ABD’de birçok benzer program oluşturuluyor. Yine bu çalışmalarda da hastalardan istenen uygun davranışın elde edilmesi yönünde olumlu sonuçlar alınıyor. Burada dikkat edilmesi gereken nokta şu ki: bu teknikle hastaların tamamen kronik belirtilerinden kurtulduğunu düşünemeyiz. Kısaca bu teknikler kronik akıl hastalarının ya da tipik olarak arka koğuşlara kapatılan toplum tarafından unutulan hastaların tekrar topluma kazandıralabilir, özbakım becerileri öğretilebilir’i ortaya koymaları açısından önemlidir diye düşünülmelidir. Bundan başka olarak bir de kendini denetim yöntemi var ki ; bu da bireyin davranışının başkaları tarafından ödüllendirilmesi yerine, bireyin kendisinin vereceği ödüllendirilmelerle denetim altına alınması düşüncesiyle hareket eder. Bu yöntem daha çok kekeleme, oburluk, sigara ve alkol kullanımı alışkanlıklarını ortadan kaldırmada kullanılır. İtici uyaranlarla koşullamada ise; bırakılması gerçekten zor olan alışkanlıklar hasta ve terapistin birlikte verildiği kararla tedavi edilmeye çalışılır. Teknik olarak; kötü alışkanlıklarla acı veren itici bir uyarıcı birlikte verilir. Bu itici uyarıcı bir elektirik şoku ya da bir ilaç sonucu oluşabilecek bir mide bulantısı, kusma olabilir.Genel olarak edimsel tedaviler; terapist tarafından belirli ölçüde kontrolün sağlanabildiği durumlarda işe yarar(Atkinson, R.& Hilgard, R., 1995 ). Kendi Kendini Düzenleme Hastayla terapist nadiren haftada birkaç kez görüştüğü için, terapi saatleri dışında da ilerlemenin sağlanması için düşünülmüş bir tekniktir. Kısaca hastanın kendi davranışını denetlemesine ve düzenlemesine dayanır.Ayrıca; davranışçı terapistlere göre insanlar kendi iyileşmelerinden sorumlu olduklarını hissederlerse kazançları koruma olasılıkları daha yüksek olacaktır ( Nelson & Jones,2001). Örneğin; alkol bağımlılığı konusunda kişiler içki içme isteklerinin ne zaman yüksek olduğuna dikkat ederek bu durumu denetlemeye çalışır ve içki içmeyle uyuşmayan bir davranışı planlamaya çalışır. Günümüzde Davranışçı terapi Başta da söylediğimiz gibi davranışçı terapi; öğrenme kuram ve ilkelerini temel alarak işleyen bir süreçtir. Davranışçı klinisyenin bir durumu kavramsallaştırması tipik olarak onu nasıl değiştirebileceğini ima eder ( Davinson & Neale, 1997).Davranışçı terapi temelde bir eğitim sürecidir. Bu süre içinde terapist eğitici, hastalarda öğrenci olarak adlandırılabilir ( Nelson & Jones,2001 ). “Davranışçı bir terapistin özelliklerinden bahsetmek gerekirse; duyarlı, sıcak, samimi, görev yönelimli, dikkatli, sistematik, esnek ve uygun biçimde yönlendirici gibi özellikleri sayabiliriz.” ( Nelson & Jones,2001 ).Patolojik davranışlar tıpkı normal davranışlar gibi aynı bilimsel kanunları izler; yani ‘öğrenilmiş davranışlardır’ (Schultz & Schultz , 2002). Davranış terapisinde ilk başlarda sınırları belirlenmiş davranışlar ele alınıyordu. (tırnak yeme, okulda başarısızlık gibi) Günümüzde ise modern davranışçılara baktığımızda hedef; daha geniş anlamda bir davranış örüntüsü tanımak, bu davranışlara hizmet eden amaçlar doğrultusunda varsayımlar geliştirmektir. Yani tedavinin amacı; ana babayla tartışmak veya kendini suçlamak gibi yalın davranışları tedavi etmekten çok, bütün bir davranış sınıfının ortaya çıkabilecek tüm görünümlerini belirlemek olmalıdır.Bugün davranışçı terapinin yaygın anksiyete bozukluklarında, kaygı bozukluklarından özellikle OKB ve fobiler üzerinde etkili kullanımı olduğundan bahsedebiliriz. Her türlü sağaltımda olduğu gibi davranışçı yöntemlerde de bozukluğun iyi tanınması ve rahatsızlığa uygun olacak yöntemin belirlenmesi gerekir. Çok önemli olan bir başka nokta davranışçı yöntemlerde de olumlu hasta terapist ilişkisinin gerekliliğidir. Sağaltım tümüyle mekanik bir işlem değildir (Öztürk,2004). Günümüzde yapılan meta-analiz çalışmalarına bakıldığında davranışçı ve bilişsel tedavinin birlikte kullanıldığı psikoterapi şeklinin daha fazla yarar sağladığı belirtilmektedir. Psikofarmakolojik tedavilerle karşılaştırıldığında ise; bazı bozukluklarda her ikisin kombinasyonu tek başına kullanılmasından daha iyi sonuç verirken, bazı bozukluklarda da davranışçı terapinin tek başına etkilerinden bahsedebiliyoruz.Gerçekte; ilaç tedavisi ve davranış terapisi nadiren birbiriyle yarışır diyebiliriz. Çünkü ilaç tedavisi zarar verici semptomların kontrolünde kullanılırken, davranışçı girişimler ise; yeni beceriler aşılamak veya hastalık nedeniyle kaybedilenlerin yeniden kazanılmasında kullanımı daha etkilidir diyebiliriz. “ Sonuç olarak; hem normal yaşam işlevlerinin şekillenmesi ve sürdürülmesinde hem de uyumu bozan belirtilerin ortaya çıkmasında modern davranışçı girişimler öğrenme ve çevreye uyum sağlamanın önemi üzerinde dururlar” (Thompson & Steven, 2003 ). Bununla birlikte, geleneksel davranışçılar güven ve sezinleme gibi bilişsel süreçlerin davranış üzerinde etkili olmadığını iddia ederek tepki toplamışlardır. Bu anlamda da geleneksel davranışçılık günümüzde yerini daha çok, bilişsel süreçleri de hesaba katan modern davranışçı ve bilişsel-davranışçı ekollere bırakmıştır (Schultz & Schultz, 2002). Hazırlayan Psk.Ayhan ALTAŞ Kaynakça Atkinson, R., L., Atkinson, R., C., Hoeksema, S., N., & Smith, E., E., (1999). Psikolojiye Giriş.( Çeviren: Aloğan,Y.). Ankara: Arkadaş Yayınları. Atkinson, R., & Hilgard, R., (1995). Psikolojiye Giriş II . (Çeviren: Atakay, K., Atakay, M., & Yavuz, A.). İstanbul: Sosyal Yayınlar Burkovik, Y., (2004). Sosyal fobi. (2th ed.) İstanbul: Timaş Yayınları. Cüceloğlu, D., (1997). İnsan ve davranışı. (7th ed.) İstanbul: Remzi Kitabevi Çelen, N., (1999). Öğrenme psikolojisi. Ankara: İmge Kitabevi Davinson, D., & Neale, M., J., (2004). Anormal psikolojisi (Çeviri editörü: Dağ, İ.) Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları. Richard, N., J., (2001). Theory and Practise of Counselling & Therapy (3th ed.) Continum Schultz, P., D., & Schultz, E., S., (2002). Modern Psikoloji Tarihi. (Çeviren: Aslay, Y.) (2th ed.) İstanbul: Kaknüs Yayınları Tan, O., (2004). Takıntılar. (2th ed.) İstanbul: Timaş Yayınları Thompson, T., & Hollon D., S., (2003). Current psikiyatri ve tedavi. (Çeviren: Yurtman, F.) Ankara: Güneş Kitabevi.